Anamnesebogen

Liebe Patientin, lieber Patient!

 

Wir freuen uns sehr, Sie bei uns in der Praxis begrüßen zu dürfen! Wir möchten Ihren Besuch bei uns so angenehm wie möglich gestalten und Ihnen eine zielgerichtete, individuelle Behandlung anbieten. Jede ärztliche Diagnostik beginnt mit einer Anamnese. Um Ihren Termin bei uns noch zielgerichteter zu gestalten, bitten wir Sie, dieses Anamneseformular in Ruhe zu Hause auszufüllen und bei Ihrem nächsten Arztbesuch mitzubringen.

 

Auf Basis Ihrer Gesundheitsangaben auf dem Fragebogen können wir uns ein erstes Bild über Ihren Gesundheitszustand machen. Sämtliche Ihrer Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Datenschutzbedingungen. Ihre Daten werden daher SSL verschlüsselt übermittelt.


Vielen Dank für Ihr Vertrauen!

Termin für eine Erstberatung vereinbaren

Persönliche Angaben

Single
Partnerschaft
Verheiratet
Geschieden
Witwe/Witwer
ja
nein

Aktuelle Krankheiten/Diagnosen

Aktuelles Beschwerdebild

Medikamente

Frühere relevante Erkrankungen und OPs:

Befunde

Familienanamnese

Allergien

Ernährung

ja
nein
1
2
3
mehr als 3
Frühstück
Mittagessen
Abendessen
nachts
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0,5 l
0,5 - 1 l
1 - 1,5 l
1,5 - 2 l
2 - 3 l
mehr als 3 Liter
keine
Laktose
Fruktose
Sorbit
andere*

Vegetative Anamnese

regelmäßig
unregelmäßig
einmal täglich
mehrmals täglich
2 bis 3 mal wöchentlich
weniger als 2 mal wöchentlich
weich
hart
normal
unterschiedlich
nein
selten
häufig
sehr häufig
normal
vermehrt
normal
vermehrt
normal
vermehrt
brennen
Startschwierigkeiten
nachts öfter als 1 bis 2 mal
Einschlafstörungen
Durchschlafstörungen
Schnarchen ja
Schnarchen nein
ja
nein
ja
nein
Zunehmend/stark zunehmend
abnehmend/stark abnehmend

Stress

gar nicht
wenig
mittelmäßig
sehr
ja
nein

Bewegung

nie
gelegentlich
regelmäpßig
locker und leicht (ohne Schwitzen)
mittelmäßig (leichtes Schwitzen und Kurzatmigkeit)
sehr anstrengend (deutliches Schwitzen und Kurzatmigkeit)
1 mal
1 bis 2 mal
2 mal
2 bis 3 mal
3 bis 5 mal
5 bis 7 mal
bis 20 min
20 bis 40 min
40 bis 60 min
über 60 min

Für Frauen

ja
nein
normal
stark
sehr stark
ja
nein
ja
nein
Mikronährstoff-Analyse (Vollblutmineralstoffanalyse, Vitamine, Omega 3…)
Hormonanalyse (Östrogen, Progesteron, Testosteron, DHEAS, Cortisol)
Stuhlanalyse (Analyse der Darmflora, Pilze, Parasiten, Verdauungsleistung, Leaky-Gut-Parameter)
Mikronährstofftherapie (Therapieplan mit speziell an Ihr Labor angepassten Mikronährstoffempfehlungen)
Mikronährstoff-Infusionen (individuell an Ihren Mikronährstoffbedarf angepasste Infusionen)
Darmtherapie zur Unterstützung der Darmflora und der Verdauungsleistung
Gewichtsreduktionsprogrammen
Hämolasertherapie
Procain-Baseninfusionen
Bioidente Hormontherapie
Ich lasse mich gerne von Ihnen beraten, welche Therapie für mich geeignet ist